¿Es inofensivo orinar en una piscina?

Según investigadores de la Universidad de Beijing, no.

Como publicaron en 2014, la mezcla de orina humana con el cloro de las piscinas podría llegar a provocar problemas de salud. La razón es que que cuando el cloro entra en contacto con el ácido úrico de la orina, pueden producirse subproductos inorgánicos volátiles como la tricloramina o el cloruro de cianógeno, ambos asociados a problemas pulmonares. Pero no nos alarmemos: para alcanzar una concentración suficiente de cloruro de cianógeno que puediese dañarnos, haría falta una proporción a 2:1 de agua:cloro para que se produjese la reacción.

"¿Es inofensivo orinar en una piscina?" fue publicado originalmente el 20 de noviembre de 2016 en la Revista Intersanitaria Nacional Salus.

Adaptado de "Orinar en la piscina, una mala idea", publicado en este mismo blog.

¿Tomas anticoagulantes? Ojo con el ajo

El ajo, además de ahuyentar a los vampiros y dar sabor a nuestros platos, tiene propiedades beneficiosas para la salud. Por ejemplo, es capaz de reducir los niveles de colesterol total y LDL, pero también tiene efectos a nivel de agregación plaquetaria, disminuyéndola.

Es por esto que los pacientes que tomen anticoagulantes orales como warfarina o acenocumarol, deben tener especial cuidado por riesgo de sangrado, y en caso de cirugía, debería limitarse el consumo de este bulbo.

"¿Tomas anticoagulantes? Ojo con el ajo" fue publicado originalmente el 16 de diciembre de 2016 en la Revista Intersanitaria Nacional Salus.

Antibióticos y alcohol: el Efecto Antabus

Ah, el alcohol etílico. Esa sustancia que nos acompaña a los seres humanos desde tiempos inmemoriales, desinhibiendo nuestro comportamiento y ayudándonos a hacer amigos (o provocar peleas) durante tantos siglos. La de fiestas que se han animado gracias al alcohol.

Y ¡qué decir de los antibióticos! Ya usados en la medicina tradicional sin saber muy bien cómo funcionaban, y aislados y popularizados gracias al descubrimiento de la bencilpenicilina por parte del farmacólogo escocés Alexander Fleming. Éste llegó a la conclusión de que la sustancia era útil como antiséptico debido a los conocimientos de sus estudios anteriores, y favorecidos por la contaminación fortuita de un cultivo de Staphylococcus donde observó un halo de inhibición. La de vidas que se han salvado gracias a las penicilinas y sus derivados.

Pero si juntamos estos dos inventacos de la Humanidad... ¿Qué pasa?

Vayamos por partes, ¿beber alcohol es incompatible con los antibióticos?

Por desgracia, en algunos casos, así es.

El alcohol aumenta el metabolismo en el hígado de algunos fármacos, por lo que es conocido como inductor metabólico. De esta forma, disminuye la vida media de algunos antibióticos como los macrólidos (eritromicina, azitromicina) y las quinolonas (ciprofloxacino) y la concentración plasmática de estos, ya que se eliminan más rápidamente. Puede producirse un efecto menor o nulo de estos medicamentos, si no se alcanza la concentración mínima inhibitoria necesaria.

En el caso de las cefalosporinas, que pertenecen al grupo de antibióticos β-lactámicos, o los nitroimidazoles como el metronidazol (Flagyl^®) o el tinidazol (Tricolam^®), o la sulfonamida sulfametoxazol (Septrin^®), su administración conjunta con alcohol produce unos conjunto de síntomas que se engloban dentro del llamado efecto tipo disulfiram o Efecto Antabus, una reacción adversa con manifestaciones indeseadas.

Otros fármacos que producen este efecto con el alcohol son el antifúngico griseofulvina, y el antidiabético clorpropamida.

¿A qué se debe ese peculiar nombre?

Primero hagamos una pequeña introducción sobre el metabolismo del etanol: esta sustancia contenida en cualquier bebida alcohólica es metabolizada por dos enzimas del hígado: la alcohol deshidrogenasa (ADH), que convierte el alcohol en acetaldehído, y la aldehído deshidrogenasa, que continúa la degradación del etanol en acetato y éste, tras otros procesos metabólicos, forma dióxido de carbono y agua. Posteriormente, estos restos se eliminan por medio de la respiración y la orina, respectivamente.

Ahora, hablemos del origen del nombrecito. El fármaco de nombre comercial Antabus^® tiene como principio activo el disulfiram, y es usado en el tratamiento del alcoholismo crónico, ya que produce una sensibilidad aguda al etanol por medio del bloqueo del metabolismo del alcohol, concretamente de la ya nombrada enzima aceltaldehido deshidrogenasa. De esta forma, no se degrada al alcohol que entra en el organismo y se acumula acetaldehido.

Edición propia.

Esta acumulación de acetaldehído "malo" hace que se produzca una sensación desagradable de resaca con rubor en la cara, vértigo, náuseas, sudoración, taquicardia y vómitos cada vez que se consume alcohol. El efecto de este fármaco dura hasta 14 días, y es bastante eficaz como coadyuvante en la deshabituación al alcohol.

Al igual que cuando la enzima se une a la enzima, con el consecuente acúmulo de acetaldehído, también se conoce como "efecto Antabus" cuando se mezclan en el organismo alcohol y fármacos antibióticos.

Entonces, ¿si estoy tomando antibióticos, no puedo beber alcohol?

No es recomendable consumir bebidas alcohólicas, aunque sean de baja graduación y fermentadas como la cerveza o el vino, mientras se sigue un tratamiento antibiótico. Tampoco se aconseja dejar de tomar el medicamento para concederse unas copas, ya que se corre el riesgo de crear resistencias de las bacterias al fármaco.

Es común encontrar personas en tratamiento con metronidazol, prescrito habitualmente para infecciones vaginales o intestinales, al igual que el tinidazol. Por otro lado, el sulfametoxazol es otro antibiótico que se usa en el caso de infecciones bacterianas de las vías respiratorias.

Con esto quiero decir que aunque no todos los antibióticos que se recetan tienen interacción directa con el alcohol, siempre se recomienda por norma general limitar si no eliminar por completo el consumo de bebidas con alcohol cuando se toma cualquier medicamento, ya que la absorción y/o la eliminación de estos puede verse afectada.

Si no le das al drinking como Superman, no te pasará nada.

Fuentes:
AEMPS (2014): Ficha técnica de Antabus^® 250 mg
Anderson, L., Drugs.com (2013): Antibiotics and Drinking Alcohol
National Health System (NHS) (2015): Can I drink alcohol while taking antibiotics?

Jacobsen, E. et al. (1949): Treatment of Alcoholism with Tetraethylthiuram Disulfide (Antabus^®)

Hannibal Lecter, el hígado y las habas con tiramina

En otra ocasión, ya hablamos de la Película con mayúsculas "El Silencio de los Corderos" (The Silence of the Lambs, 1991), uno de los únicos tres films ganadores del "Big Five" de los Oscars. Esta cinta claustrofóbica y cautivadora ganó en la 64ª edición, celebrada en 1992, los Premios de la Academia en las categorías de Mejor Película, Mejor Actor (Anthony Hopkins), Mejor Actriz (Jodie Foster), Mejor Director (Jonathan Demme) y Mejor Guion Adaptado (Ted Tally).

Gracias a un comentario en Reddit, se redescubrió a principios de 2015, que esta cinta estrenada 24 años antes escondía una posible broma o frase encubierta en una de las escenas más famosas de la cinta. En esta escena se representa el primer encuentro entre el psiquiatra forense convertido en asesino en serie y caníbal a tiempo parcial Hannibal Lecter y la agente del FBI en prácticas Clarice Starling. La escena en sí contiene la mítica frase "Uno del censo intentó hacerme una encuesta. Me comí su hígado acompañado de habas y un buen chianti" (A census-taker once tried to test me. I ate his liver with some fava beans and a nice Chianti).

Recapitulemos: hígado, habas, y vino tinto italiano...

¿Por qué esa combinación de tres alimentos juntos? Thomas Harris, autor de la novela en la que se basa la película, escribió que el vino mencionado por Lecter era un vino Amarone de pasas, pero un tinto al fin y al cabo.

Empezamos con las suposiciones

Al Doctor Lecter, como parte de su tratamiento psiquiátrico farmacológico, probablemente se le recetaron inhibidores de la monoamino oxidasa o IMAOs, que se emplean en el tratamiento de desórdenes como la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo, ansiedad, estrés post-traumático (recordemos lo que le pasó a la pobre hermanita de Hannibal, Mischa) o el trastorno límite de la personalidad, también llamado borderline.

Una de las interacciones farmacológicas con alimentos que pueden producir los IMAOs es la interacción farmacodinámica con alimentos ricos en una amina biógena llamada tiramina. Los IMAOs inhiben la monoamina oxidasa, que es la enzima encargada de metabolizar (mejor dicho, de catalizar o degradar) la tiramina, aumentando de esta forma su concentración sistémica y llevando a un aumento de la actividad simpática.

Estructura de la tiramina (4-(2-aminoetil)fenol).

Los síntomas derivados de este aumento de tiramina en el organismo son crisis de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, cefalea e incluso hemorragia cerebral. Las arritmias y el infarto de miocardio que se producen por la hipertensión pueden ser letales si no se tratan a tiempo. El mecanismo de acción de esta reacción hipertensiva no se conoce bien, aunque se teoriza que la monoamina podría provocar un aumento de noradrenalina por desplazamiento y vaciado al espacio extracelular desde las vesículas donde se almacena esta última.

¿Dónde encontramos la tiramina?

La tiramina se encuentra mayoritariamente en alimentos y bebidas con un elevado contenido en proteínas que han sufrido un proceso de maduración, fermentación, escabechado, ahumado o envejecimiento. Entre los productos con mayor contenido en esta monoamina destacan los quesos curados, los embutidos, conservas y salazones de pescado, chucrut, habas, patés de hígado, el chocolate, el vino tinto, la cerveza, los extractos de levadura de cerveza como el Bovril y el Marmite, el té y el café.

Para consultar unas listas en inglés más completas sobre alimentos con tiramina, consulte este apartado de la Wikipedia o este documento.

Siendo el Dr. Lecter conocedor de estos posibles efectos secundarios, ya que ejercía como psiquiatra, ¿por qué escogió precisamente esos tres alimentos ricos en tiramina: hígado humano, habas fava y tinto tipo chianti, para su banquete personal?

Seguimos con las suposiciones

La respuesta más probable es porque el Doctor no tomaba su medicación, y nos lo dejó caer de una forma sutil y oculta. O eso, o le apetecía gastar una broma médica a la inexperta señorita Starling.

Sólo le faltó añadir una porción de queso muy curado al menú, para que estuviera bien claro que la referencia a la interacción farmacológica.

Fuentes: 

mrcchapman (2015): The secret joke in Silence of the Lambs. Reddit

Ruiz-Gayo, M. (2013): Fundamentos de Farmacología Básica y Clinica. Elsevier. Capítulo 22

Hall-Flavin, D. K. (2013): Diseases and Conditions Depression (major depressive disorder). Mayo Clinic

El hipérico como tratamiento de la depresión

La hierba de San Juan o hipérico (Hypericum perforatum, St. John's wort en inglés) es una planta de origen europeo a la que se le atribuyen efectos antidepresivos y también antiinflamatorios (es un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-1 o COX-1), antioxidantes y antibacterianos. Su uso medicinal data desde la Antigüedad, y en Grecia Hipócrates ya registró su empleo. Su nombre viene de la supuesta época en la que florece: según algunos, alrededor del 24 de junio; según la ciencia, de junio a septiembre.

La parte que se utiliza para las decocciones y cataplasmas es la sumidad florida, y puede usarse también en diferentes preparaciones homogeneizadas para el tratamiento de depresiones moderadas, de venta libre en herboristerías. Se les atribuye una eficacia comparable a los antidepresivos tricíclicos o ATC, y, estadísticamente, presentan una menor frecuencia de reacciones adversas asociadas a su uso.

El uso de esta planta está generalizado como "alternativa natural" a los fármacos convencionales, y en algunos países este remedio incluso supera a las ventas de  los antidepresivos más recetados. Posee una monografía de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se puede consultar aquí, bajo el nombre de Herba Hyperici.

Principios activos

Su actividad se debe a varios compuestos: los floroglucínicos (hiperforina y adhiperforina) y las naftodiantronas (hipericina), y también a flavonoides como el hiperósido.

• La hiperforina y la adhiperforina inhiben la recaptación de neurotransmisores (monoaminas como la serotonina, la dopamina y la noradrenalina, así como del GABA y glutamato) por medio de la activación del receptor de potencial transitorio TRPC6, Al activar este canal iónico, entran sodio y calcio a la célula y se inhibe la entrada de monoaminas.
• La hipericina es otra naftodiantrona de color rojo, derivada antraquinónica con propiedades antibióticas y antivirales, además de inhibir la dopamina β-hidroxilasa, una enzima que degrada la dopamina, aumentando así sus niveles. Este compuesto contiene una estructura que actúa como cromóforo, dándole fotosensibilidad y por esto los derivados de la hierba de San Juan deben conservarse lejos de la luz solar o en envases translúcidos.

Compuestos activos del hipérico o Hierba de San Juan.

Precauciones

La hiperforina también es un inductor enzimático que actúa sobre varias enzimas del complejo Citocromo P450 hepático. Se une al receptor X de pregnano (PXR), y puede provocar interacciones de tipo farmacocinético con fármacos, relacionadas con alguno de los siguientes mecanismos:

• Al inducir varias isoformas del CYP450 (CYP3A4, 1A2, 2E1, 2C9 y 2C19), disminuye la biodisponibilidad (F) y vida media de fármacos sustrato de estas enzimas. En otras palabras, llega menos fármaco al sitio de acción, y este dura menos tiempo en el organismo.
  
• Aumenta la expresión de P-glicoproteína (o P-gp, una proteína de membrana responsable del eflujo o salida de fármacos una vez que están en el interior de las célula epiteliales del intestino) en el lumen intestinal y el hepatocito, reduciendo la biodisponibilidad y en consecuencia la concentración plasmática de fármacos como el indinavir, un antirretroviral usado en el tratamiento del SIDA, o la ciclosporina, un inmunosupresor.

Esta sustancia es además inhibidora leve de la monoamina oxidasa o MAO, y de los transportadores de serotonina, con lo que se potencia el efecto de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), grupo al que pertenecen, por ejemplo, la fluoxetina o la paroxetina.

Debe tenerse precaución cuando se consuma de forma conjunta con otros antidepresivos "de fábrica" (IMAO, ISRS, ATCs...), agonistas β-adrenérgicos y ansiolíticos, ya que existe el riesgo de producirse un síndrome serotoninérgico: un conjunto de síntomas indeseables y predecibles que cursa con fiebre, taquicardia, diarrea, delirio, midriasis y temblores, entre otros debido a un exceso de serotonina en el sistema nervioso.

Pueden interaccionar con anestésicos, prolongando sus efectos en el tiempo y provocando fotosensibilidad, y con los anticoagulantes orales como la warfarina, ya que reduce su efecto.

Situación legal de la hierba de San Juan en Europa

Dentro del marco legal, en Francia, se ha prohibido el uso de productos derivados de hierba de San Juan, según redacta un informe de la Agencia Francesa de Seguridad de los Productos de la Salud (ANSM) que advierte de las serias interacciones con medicamentos que pueden tener lugar. Sin embargo, sí está permitido su empleo en preparados homeopáticos, me pregunto por qué. En Irlanda se prohibió su venta libre en el año 2000 debido a las interacciones que producía. y sólo se puede comprar previa prescripción médica.

En Alemania, se receta hierba de San Juan como tratamiento para episodios de depresión de leve a moderada en niños y adolescentes, y varios otros países incluyendo Japón, Reino Unido y Canadá, están en proceso de incluir en el etiquetado de los envases de preparados de esta hierba advertencias informando de las posibles interacciones con fármacos como el indinavir, ya mencionado antes.

Fuentes:
Therapeutic Research Center (2015): Hierba de San Juan. MedlinePlus

Wikipedia: Hypericin, Hyperforin, Adhyperforin, Hypericum perforatum
Hurford, W. E. et al. (2010): Anestesia, Massachusetts General Hospital. Capítulo 28

Ruiz Gayo, M.: Fundamentos de Farmacología Básica y Clinica. Elsevier. Capítulo 22

Interacciones farmacológicas comunes

Una interacción farmacológica es la acción que un fármaco ejerce sobre otro, de modo que éste experimente un cambio cuantitativo o cualitativo en sus efectos. En ellas existe un fármaco cuya acción es modificada (a veces de forma beneficiosa, como el uso de β-bloqueantes y diuréticos de forma conjunta) y otro/s que actúan como precipitantes o desencadenantes de la interacción aunque en algunos casos la interacción es bidireccional. Las interacciones pueden ser del tipo Fármaco-Fármaco, o Fármaco-Alimento.

En una infografía de la página Voxxi, se recogen algunas de las interacciones más comunes entre fármacos, que listo a continuación con algunas pequeñas correcciones, marca de la casa:

• Paracetamol y algunos antibióticos: la isoniazida, por ejemplo, puede provocar una interrupción en los procesos hepáticos y la disminución del metabolismo y el aclaramiento del paracetamol, llegando a causar hepatotoxicidad. En este caso, no se trata de una interacción peligrosa a evitar per se, pero pueden verse afectados los niveles plasmáticos de algunos antibióticos debido a que ambos fármacos se metabolizan por el hígado, variando de esta forma su eficacia al tratar infecciones.
• Ácido acetilsalicílico y antidiabéticos: según el gráfico, la Aspirina^® aumenta la concentración de fármacos hipoglucemiantes, disminuyendo la glucemia. No se especifica si se trata de fármacos de uso oral o parenteral, pero la Aspirina^® suele utilizarse en combinación en pacientes diabéticos para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
• Difenhidramina (antihistamínico de primera generación) y somníferos: la difenhidramina, al atravesar la BHE, tiene como efecto secundario la somnolencia, y cuando se combina con otros fármacos para dormir, pueden producirse problemas a nivel de SNC.
• Anticonceptivos orales y antibióticos: relativamente comunes, los antibióticos reducen la eficacia de los anticonceptivos probablemente mediante la alteración de hormonas en el torrente sanguíneo. Durante el tratamiento antibiótico, especialmente con rifampicina (usada, por ejemplo, para tratar la tuberculosis), se recomienda a las mujeres que tomen "las patillas" que utilicen otro método anticonceptivo adicional como el preservativo.
• Anticoagulantes y vitamina K: esta vitamina, contenida en alimentos como las espinacas, la coliflor, las coles de Bruselas, las patatas o la yema del huevo, puede interferir en la acción farmacológica de los anticoagulantes, ya que es un cofactor importante en la coagulación. La diana farmacológica de las cumarinas y la warfarina es la enzima vitamina K epóxido reductasa (VKORC), inhibiendo la reducción de la vitamina K a su forma activa.

Algunas interacciones entre fármacos y alimentos o productos naturales son:

• Antidepresivos y hierba de San Juan: el Hypericum perforatum es una hierba que tradicionalmente se emplea como cicatrizante y como tratamiento de la depresión, puede producir en combinación con fármacos antidepresivos un síndrome serotoninérgico, que conlleva delirio, agitación, euforia, temblores y diarrea, y puede llegar a ser fatal si no se trata con rapidez. Esta hierba también actúa aumentando el metabolismo de la ciclosporina y del antiviral indinavir, y puede interactuar también con anticonceptivos orales.
• Consumo de alcohol con antidepresivos y ansiolíticos: esta combinación puede resultar en  un aumento del efecto sedante produciendo somnolencia excesiva, y debe tenerse en cuenta a la hora de conducir.
• Antihipertensivos y regaliz (Glycyrrhiza glabra): el regaliz contiene glicirricina, que le aporta su sabor dulce, y que, junto a fármacos antihipertensivos, pueden disminuir los efectos de estos. En cantidades elevadas, la glicirricina puede producir pseudoaldosteronismo, que resulta en una hipersensibilidad a hormonas en el córtex adrenal. El pseudoaldosteronismo es  una condición que imita al hiperladosteronismo produciendo hipertensión con baja actividad de renina y alcalosis metabólica asociada a hipokalemia, pero los niveles de aldosterona son normales o bajos.
• Estatinas y zumo de pomelo: el consumo masivo (casi 2 l/día) de este jugo junto a estatinas hipocolesteremiantes de "baja intensidad" como simvastatina o lovastatina, puede causar daño renal y rabdomiolisis (daño de las células musculares con liberación de su mioglobina, que producen fallo renal) por disminuir el metabolismo de las estatinas. También puede interaccionar con fexofenadina (un antihistamínico) y amiodarona (un antiarrítmico).
• Broncodilatadores y café: los fármacos usados para tratar el asma, como los agonistas β₂ pueden interaccionar con la teofilina del café y el té u otras bebidas que la contengan, ya que podrían producir una elevación del ritmo cardiaco y en consecuencia de la presión sanguínea.

La infografía, original de la página Saludify, termina con algunas reglas generales para evitar las interacciones farmacológicas como:

1. No tomar nunca medicación con alcohol.
2. Preguntar al farmacéutico sobre interacciones comunes entre fármacos, especialmente en los medicamentos de venta libre (dispensados sin receta médica).
3. No combinar medicación sin prescripción médica.
4. No asumir que los productos naturales son 100 % seguros, y que no interaccionan con medicamentos con receta.
5. Tomar la medicación solamente con agua, a no ser que se especifique lo contrario.
6. Dedicar tiempo a leer la etiqueta con advertencias para el uso de los fármacos que viene en los envases.